左侧肺叶切除术

引言

肺叶切除术可以治疗恶性和良性肺部疾病。术前评估是基础，必须包括肺功能测定，这是为了保证有足够的肺功能储备以耐受手术。如需要，检查和患者既往病史相关的心脏彩超和肺活量。

确诊或者怀疑肺癌的患者，要进行胸部CT扫描、正电子发射断层扫描、支气管超声内镜下纵隔淋巴结活检或纵隔镜检查明确术前分期。计划手术时，术者要保证肿瘤能从重要器官上分离下来，才能完成安全的肿瘤根治术。

胸腔镜辅助下肺叶切除逐渐增加并成为早期肺癌的标准治疗方式。因此，开胸手术的指征也发生了变化，主要依据术者掌握VATS技术的经验^[1,2]。

对于瘤体较大或切除困难的病例仍采用开胸手术。开胸手术的操作空间更大、更好显露和控制胸腔内的结构。

手术技巧

体位

绝大数胸外科手术，不论VATS或开放手术，都选择右侧卧位（图1）。

图1 患者体位以及标记的前外侧切口

非常重要且容易被忽视的和体位相关的风险包括神经牵拉或着力点的压迫。每家医院都有自己体位摆放的标准。放置肩垫避免损伤臂丛神经、所有着力点要放衬垫、在患者两侧环抱放置硬枕保持良好的支撑，从而稳固患者。

切口

作者推荐的标准切口是后外侧开胸或前外侧肌肉非损伤开胸（图1）。Dartevelle切口暴露肺尖较好，而半壳状切口可以很好暴露前纵隔和锁骨下血管。

显露

单肺通气以后，取第四肋间前外侧皮肤切口开胸。尽可能采用牵拉而不是切断背阔肌，前锯肌需沿肌纤维走向分开。深面的肋间肌仔细沿肋间隙的下缘切断，避免损伤肋间神经和血管。肋间在Mikulicz肝牵开器的帮助下，向后切开到椎旁肌，向前到肋弓。根据术者习惯放置一个或两个肋骨牵开器。

接下来就是搬动肺脏以充分显露术野、进一步确认手术方式，并排除手术禁忌，比如，胸膜广泛转移或肿瘤侵犯肺门。

左肺上叶

手术操作

根据不同的手术指征，按不同的顺序完成不同的手术步骤。由于肺癌是大多数肺叶切除的手术指征，下面我们描述左肺上叶切除的经典手术方式，从游离左上肺静脉（SPV）开始。

（I）分离、骨骼化SPV

向下牵拉肺组织、切开前纵隔胸膜以暴露左上肺静脉，注意保护左侧膈神经。打开胸膜后，辨别出上、下肺静脉，排除上、下肺静脉共干（图2）。要注意舌支静脉，确保汇入SPV。接下来钝性分离静脉四周所附着组织。游离时用宽的血管钳或抓钳提起静脉。注意，正常情况下SPV上缘的后方是肺动脉第三段分支（A3）。然后用切割缝合器或者结扎缝合切断SPV。在结扎缝合前，使用血管钳钳夹控制SPV的近心端，然后再切断、结扎缝合，避免结扎线脱落。有时心包外SPV太短，结扎不安全。需要打开心包，在心包内处理静脉。

图2 游离上肺静脉

（II）分离、切断上叶肺动脉的分支

继续打开主肺动脉窗的纵隔胸膜，向后沿着食管前缘显露下方的肺动脉（PA）。

由于肺段动脉解剖变异非常多，游离具有挑战性。最常见的顺序为：A3、A1、A2、A4和A5（A4+5）。实际上，每个术者都会根据位置和走形确定肺动脉的各个分支。向下牵拉肺叶，找到第一个分支就是A3，右后方是A1+2a。注意它也可能是A3+1+2总干，分离的时候要谨慎。接着向前牵拉肺组织，偶尔会有一个小的分支为A1+2b+c。完全打开叶间裂，或至少打开足够大，显露左肺上叶动脉末端分支（A4+5）和下叶第一分支（A6）。正常情况下A4+5在A6对侧，也可能从A8发出。所有分支分别结扎、钉合或血管夹夹闭（图3）。最后向前、向后完全打开叶间裂。

图3 显露肺动脉的一个亚段分支（图片是胸腔镜截图）

（III）游离、切断左上叶支气管

最后一步就是游离、切断左上叶支气管。向前牵拉肺叶、向后翻转叶间肺动脉，探查两个支气管间的间隙。辨认出上叶支管后，最好用“花生米”钝性游离支气管，支气管周围淋巴结向远心端剥离，最后连同肺标本一起取出。通常，最好使用切割缝合器处理支气管。缝合器到位后，确保夹闭整个上叶支气管，同时不影响下叶支气管。让麻醉医生通气、膨肺或使用支气管镜进入左支气管探查来证实（图4）。

图4 切除后的左肺上叶肺门结构

关胸

肺癌患者继续纵隔淋巴结清扫，以进行术后分期。在主动脉和主肺动脉之间清扫第5和6组淋巴结。牵拉肺动脉、暴露气管和支气管的夹角前方，清扫第4组淋巴结。

在主肺动脉窗进行清扫时，尽量贴近肺动脉，以避免损伤喉返神经。

从后面打开食管和左主支气管之间的界面清扫隆突下淋巴结（第7组）。

如还没离断下肺韧带，接下来打开下肺韧带增加肺的活动度，使剩余的肺组织在胸腔内更好膨胀。同时，清扫第8和9组淋巴结。

肺隔离症的患者会有一个体循环动脉位于下肺韧带内，在分离的时候一定小心。

第10和11组淋巴结常规和肺叶一起移除，或是在暴露其他结构时单独清扫^[3]。

每次都将剩余肺组织和支气管残端浸入温生理盐水，然后给予30 cmH₂O的压力检测有无漏气。关胸腔前严密止血、放置一或两根引流管，用可吸收粗线环绕肋骨缝合四针合拢肋骨。肋骨合拢前，充分膨胀剩余肺组织，确保没发生扭转。

左肺下叶

手术操作

左肺下叶正常情况下被认为是所有肺叶里面最容易解剖切除的，手术过程包含三个步骤，类似左肺上叶。

• 分离、切断下肺静脉（IPV）

第一步就是用电凝刀仔细分离下肺韧带到第九组淋巴结和下肺静脉的下缘。接着打开前后纵隔胸膜，完全暴露下肺静脉，然后钝性分离四周附着组织，丝线牵拉下置入切割缝合器完成切割缝合。和处理上叶肺静脉一样，在切断下肺静脉前要暴露上肺静脉。若肿瘤较大侵犯下肺静脉，则打开心包，在心包内处理下肺静脉。

• 分离、切断叶间肺动脉

叶间裂分化好的病例，叶间肺动脉清晰的显露在肺叶之间。若叶间裂分化不好，使用电凝、“花生米”或剪刀分离叶间组织，直到显露出第十一组淋巴结，正常情况下叶间肺动脉位于淋巴结后方。分离过程中小的出血可以用电凝止血或金属夹夹闭。

通常，叶间肺动脉分出一支背段和一支基底干。找出并游离两支动脉后，两分支单独给予切割缝合或结扎。

个别病例的上叶动脉起源于叶间动脉，术者在分离时必须识别这一变异并保留上叶动脉分支。

• 分离、切断下叶支气管

下叶支气管一般位于叶间动脉后方，分离叶间动脉后比较容易找到。找到支气管后，将周围组织向远心端游离，通过膨肺或者支气管镜保证不影响上叶支气管后，使用切割缝合器缝合切断。

关胸

剩余步骤和左肺上叶切除相同：纵隔淋巴结清扫、止血、放置引流管、关胸。

注释

• 切割缝合的使用
• 充分游离界面提供足够空间放置钉砧；
• 角度不合适、放置钉砧困难时，单独做一切口放置缝合器，切口用来放引流管；
• 建议用血管阻断带或结扎线牵引血管，以更好的暴露钉砧置入点；
• 钉砧不应暴力置入，而应在毫无阻力下放置；
• 注意靶血管周围组织，它们可能会被钉砧推走；
• 处理血管时，要始终准备好一把海绵钳。
• 做微创手术时，肺动脉小的分支可以用高分子血管夹夹闭。
• 引进加速康复的胸外手术患者，应该提高护理质量，促进术后康复、缩短术后住院时间。这意味着患者管理要系统化，从术前准备开始，所有的医护人员都参与到患者照护的方方面面^[4]。
• 分离困难造成出血的病例，阻断主肺动脉可以很好的控制出血。