胸膜纤维板剥脱术治疗脓胸

脓胸的定义、病因、发病机制

脓胸是指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液，积聚于胸膜腔内。在西方国家中，其最常见的病因是肺炎旁积液，其次是手术相关并发症，高龄、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、免疫缺陷病及多种合并症均是继发脓胸的高危因素。脓胸病程大致分为三个阶段：①渗出期——通常在发病一周之内，病原体入侵胸膜腔后产生炎症，无菌液体积聚到胸膜腔； ②纤维素期——胸腔积液被从肺实质迁移来的细菌污染； ③机化期——如果在这个阶段积液仍没有被引流，成纤维细胞会被激活，使肺表面的脏层胸膜机化增厚，这一过程在防止感染播散的同时，也限制了肺的扩张。

胸膜腔穿刺引流术是脓胸最基本的治疗措施，通常会用超声来评估积液的位置和深度，而胸部CT扫描发现脏层胸膜增厚则是脓胸患者需要进行外科手术干预的标志。

脓胸的分期治疗策略

脓胸的治疗因分期不同而存在差异，但目的主要包括以下两方面：①充分引流积液； ②促进肺复张。

结合我们既往的经验和最新的指南建议，第一阶段的治疗主要是根据细菌培养使用有针对性的抗生素，在第二阶段治疗推荐做单孔胸腔镜手术，但对于复杂的病例，开胸行胸膜纤维板剥脱术仍需作为备选方案之一。

胸膜剥脱术作为一种经典的手术方式，其目的主要是去除覆盖在肺实质、膈肌和胸壁表面的限制性纤维膜层，最终使肺实质重新复张。大多数慢性脓胸患者就诊时都合并有因纤维素沉积导致的纤维板增厚，这会导致胸廓收缩而进一步阻碍肺的扩张。

开放手术的适应证包括：肺复张困难，内科药物治疗无效，而且不适合行微创手术。我们不认为存在绝对的手术禁忌证，因为胸腔内感染不会自行吸收。这类患者的治疗应当遵循轻重缓急的原则，如果条件允许应立即进行手术，只有感染得到控制，同时给予足够的营养支持，即使是病情严重的患者也会恢复得非常快。由于术中患者必须能耐受单肺通气，因此双肺感染实变的患者不能立即进行手术。

当CT扫描提示胸膜纤维板增厚时，我们倾向于采用开放手术充分清理胸膜使肺重新扩张，因为大部分粘连及增厚的胸膜均位于胸腔底部，同时肋间隙缩窄致胸腔容积减小，通常选择后外侧切口、经第六肋床进入胸膜外层，切除部分第六肋骨，避免强行撑开导致肋骨骨折。如果纤维板增厚明显，我们会在胸膜外从上至下切开大约2～3 cm，置入撑开器同时避免损伤下方正常的肺组织。在手术中，必须注意识别不同的解剖结构，开始剥离胸膜壁层时，因层次欠清，可能会出现周围组织损伤或小的分支静脉出血，我们建议在肺通气的情况下，从胸顶和壁层胸膜内进行剥离，这样更容易找到清晰的解剖层次。为了能快速的识别正常肺组织，也可以行“井”字形切纤维板，找到脏层胸膜与纤维板之间的间隙。术中要特别注意对肺的保护，在肺膨胀的情况下，锐性和钝性剥离交替进行，沿正常肺组织水平滑动分离，而不是向下推肺，尽可能减少对正常肺组织的损伤。术中仔细鉴别肺裂，把每个肺叶均想象成三维立体结构，如果只是肺叶的一边扩张，则不能充满该空间。从影响最小的肺尖部开始进行剥离，再向底部推进，如果在分离过程中出现肺损伤，可以选择从其他位置重新开始，同时切除部分增厚的壁层胸膜以减少胸壁的运动限制。术后我们通常在脊柱旁开4～5 cm的区域留置椎旁镇痛导管，放置1～2根胸腔引流管，按照常规方法关胸，如果术中切除了一段肋骨，则需要把肋间肌肉缝合在一起避免术后形成肺疝。如果术后发现存在严重漏气，必须采取进一步措施减少漏气而不是草率关胸，因为这会导致患者潮气量大量丢失，无法进行正常的机械通气。

注意事项和手术技巧

• 一般从病变最轻的胸膜顶开始剥离，通常我们可以看到正常的肺组织和增厚胸膜之间的间隙，它可以用来判断胸膜增厚的程度，避免分离过深而损伤肺组织。
• 单用手指并不能分离出所有组织间隙，且还有大量出血和肺组织损伤的风险。
• 充分熟悉解剖结构，术中最易犯的错误就是将胸膜壁层与壁层混淆，导致进入食管或撕裂周围的小血管，比上述两种情况更严重的是损伤半奇静脉。如果不幸出现最后一种情况，最好的控制出血的方法是用可吸收海绵压迫出血点，然后分离出血管的近端和远端再进行处理。不要轻易尝试去直接缝合血管，这可能会加重损伤。
• 在分离胸膜顶粘连时要十分小心，切勿损伤锁骨下动脉。
• 体格偏小同时因慢性感染致消瘦的患者，与增厚纤维板相比，膈肌可能非常菲薄。注意不要进入腹腔，术中应沿着肺膨胀的边界进行分离。
• 如果遇到肺脓肿，应进行充分切开、引流，并缝合正常肺组织。
• 注意不要损伤食管，最好的预防方法是插入鼻胃管，同时模块化探查该区域。
• 行纤维板剥脱术后，大部分肺能正常复张，极少数患者胸膜下正常肺组织非常脆弱，强行剥离可能造成医源性肺损伤。遇到这种情况，可以用11号刀片行“井”字形切开脏层胸膜纤维板。
• 为了避免手术过程中因肺不张或支气管堵塞导致的缺氧，在手术前、后均要行纤维支气管镜检查。此外，造成脓胸和肺炎的一部分原因是异物吸入，术前纤支镜检查是一种很好的排除方法，并可在内镜下取出异物，笔者从患者气道中取出过药片、蔬菜和纽扣等，如果临床上表现为反复发作的大叶性肺炎，则需要怀疑异物存在，此外，支气管内肿瘤也可引起脓胸。
• 建议术后立即吸痰，使肺组织在不需要正压通气的情况下就能保持持续、充分的扩张。
• 术后镇痛也非常重要，建议留置椎旁镇痛导管，不要过度担心感染问题。

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