右侧肺叶切除术

引言

肺叶切除术仍然是一种“如何做”的切除方式，因为它可以确保区域淋巴结的清除，从而为肿瘤分期和局部控制提供最佳信息。肺叶切除术是一种折衷的手术方法，因为楔形切除术的切除范围不包括肺叶支气管，不利于对肺叶淋巴结的评估，而且它通常只切除最小范围的肺实质边缘，因此局部复发率往往较高。手术前，患者应至少有一次新近的胸部CT检查，并尽可能做正电子发射断层扫描（PET）检查。肺功能是肺癌患者术前评估的一个重要方面，应测定流量和容量，包括1秒用力呼气量（FEV₁）、用力肺活量（FVC）、FEV₁/FVC比值、CO弥散量、残气量（RV）、肺总量（TLC）、RV/TLC比值。FEV₁<40%预计值是术后并发症发生率和死亡率增加的独立危险因素，弥散功能减低也与术后并发症相关。在一些特殊情况下，除肺功能评估以外，运动能力也可用于评估肺功能受损的程度。这种评估可以是简单地让患者登一两层楼梯，同时监测氧饱和度和脉率。虽然我们可以合理地推断，一个能登两层楼梯的患者是可以耐受肺叶切除术的，但最好能够让患者进行规范的心肺运动测试，并计算最大耗氧量（VO₂ max）。对于确实处于临界状态的患者，VO₂ max的测量便可能成为了决定性的测试。VO₂ max <15 mL/（kg·min）的患者，术后并发症的发生率和死亡率显著增加。在决定行肺叶切除手术之前，应该仔细对这类患者进行检查。其他提示手术风险高的参数还包括PaCO₂>45 mmHg和肺动脉压升高^[1,2]。

手术方式

标准的肺叶切除术中，患者通常取侧卧位进行，由第五肋间或第五肋骨床进入胸膜腔，并尽可能保留肌肉。如果预计存在胸膜粘连，则通过切除第五肋骨进入胸膜腔，可使肺在胸膜内或胸膜外平面更快地活动。用手指解剖处理网状或海绵状的无血管粘连带，而烧灼法可用于处理有血管的粘连带。邻近壁层胸膜的病变，尽可能在壁层胸膜外切除，尽量避免进入胸膜腔。对肺动脉及其分支的解剖和变异的准确辨识，是肺叶切除术有序进行的关键^[2]（图1）。

图1 肺动脉的解剖（Riccardo Pardolesi供图）

右肺上叶切除术

右肺上叶的肺门解剖结构比任何其他肺叶都要复杂，此处肺动脉的变异最为常见，另外常可见到右上叶前段与中叶的部分或完全融合。

从肺门周围切开纵隔胸膜，切口位于上腔静脉外侧、奇静脉下方、支气管上方、迷走神经前方（在胸膜下可见迷走神经），直到中间段支气管水平，前面的切口可延伸至膈神经后方的上肺静脉（PV）。用质膜剥离器向上推压奇静脉，可以看到右主支气管的上缘及右上叶支气管。在奇静脉与腔静脉的交界处下方有一个淋巴结，淋巴结下方就是肺动脉（PA）的上缘。

将包裹肺动脉的组织分离后，即可见到右上肺动脉干；解剖右上肺动脉及其尖支和前支；肺静脉尖支跨过肺动脉前支，在处理动脉前应先结扎、切断静脉。将右上肺动脉主干用吻合器双重结扎并切断，将连为整体的上叶尖段和右上肺动脉尖支一起切断（图2）。在切断右上肺动脉主干后，解剖并切断右上静脉尖支和前支的共干。右肺动脉的叶间干位于上肺静脉上叶干及中叶干的正下方，此处的解剖分离必须谨慎。右上叶其余部分的供血动脉是后升动脉，它的解剖可能是手术中最困难的部分。

图2 右上肺动脉干及其尖支、前支，可见肺静脉尖支跨过肺动脉前支，在处理动脉前应先结扎并切断静脉（Riccardo Pardolesi供图）

前入路手术需要在紧贴右下肺动脉干前壁处，先离断上静脉后支和下静脉支。如果在解剖过程中后升动脉或叶间动脉撕裂，则可能需要切断右肺动脉。如果存在较为完整的斜裂，也可以采用经斜裂的后段动脉逆行入路术式（图3），不然将面临再次损伤肺动脉分支的风险。逆行入路术式可以安全快捷地完成解剖。将迷走神经夹住并牵开，逆行暴露后升动脉，即可显示右上叶的肺动脉分支并切断。在迷走神经分支的深处，可以看到支气管动脉，将其夹闭并切断。然后解剖右上叶支气管的下缘，在右上叶支气管和中间段支气管的交叉处，有一个恒定的淋巴结；在近端将此淋巴结和待切除部分一起解剖，清扫右上叶支气管的下缘。从右上叶支气管下缘内侧环夹支气管是不安全的，有撕裂后升动脉的风险。用剪刀剪开右上叶支气管的内侧表面，不要破坏支气管的筋膜，沿支气管前面插入一根手指，钝性分离支气管的下缘（图4）。用缝合器或人工缝牵引线后，切断支气管并缝合残端。抓住支气管标本的切缘并抬高，以便于分离切口。再向内侧牵引支气管，从叶间动脉上剥离网状组织和淋巴结，识别、结扎并切断后升动脉。利用中、下叶相对上叶的部分膨胀，沿段间静脉进行锐性分离，或通过吻合器分割，或两种方法相结合来处理叶间裂。在切开支气管和切断肺动脉后支的情况下，可以安全地用吻合器分离斜裂后部。小的肺裂切面也可用同样方法处理。支气管钳向内侧牵拉，直视下切断叶间动脉，可以暴露上肺静脉中干及其后、下分支，并可识别后静脉和下静脉的共同主干。用吻合器分离静脉干，并保留中叶静脉汇入上肺静脉的部位。取出切除标本后，冲洗胸膜腔，检查支气管闭合情况。游离肺下韧带，使肺下叶旋转以促进胸膜腔的完全充盈^[2-5]。

图3 如果有完整的斜裂，则可由斜裂逆行进入并暴露右上肺动脉的后段分支（Riccardo Pardolesi供图）

图4 沿上叶支气管的下缘进行解剖，在上叶支气管和中间段支气管的交叉处，有一个恒定的淋巴结；解剖清扫右上叶支气管的下缘，剪开右上叶支气管的内侧表面，不要破坏支气管筋膜，沿支气管前侧插入手指，钝性分离支气管的下缘（Riccardo Pardolesi供图）

右肺中叶切除术

游离出下肺韧带。右肺中叶紧靠前胸壁。切开纵隔胸膜，识别并结扎右中叶静脉，它通常是右上肺静脉的一个分支。上叶和中叶之间通常没有完整的叶间裂。在暴露前纵隔和上、中叶的前表面后，即可找到这两个肺叶的引流静脉。叶裂线的形成如前所述，沿上下叶之间的叶间裂解剖，可显示出该区域的淋巴结和中间肺动脉。右中叶肺动脉起源于下叶上段动脉附近的中间动脉。确认右中叶肺动脉并缝扎。由于右上肺动脉的后返升支及右下肺动脉的上段支都离得很近，所以术者应避开这些血管。最后，用吻合器离断右肺中叶支气管。必须注意避免损伤上段支气管，因为它离右肺中叶开口很近。取出标本后，冲洗胸膜腔，检查支气管断端闭合情况^[2,3,6]。

右肺下叶切除术

将右肺上、中叶向前拉，下叶向后拉，即可打开斜裂。叶间肺动脉位于斜裂与水平裂交汇的区域。打开覆盖叶间动脉的脏层胸膜，解剖肺动脉PA。确认中叶动脉，它起源于叶间动脉的前内侧面。上段动脉位于后外侧，极少情况下，上叶的后升动脉起源于上段动脉。偶尔，基底段动脉可能有一个短的共干，从中分出两个分支：一个是前段和内侧段，另一个是后段和外侧段。然后注意固定上段动脉，注意保护右上叶的后段动脉。向前和向上牵拉肺叶。向上分离下肺韧带直至下肺静脉的下缘。在下肺静脉后表面切开后纵隔胸膜，清除组织，并将胸膜切口向上牵引直至中间段支气管。解剖支气管下缘与上肺静脉之间的间隙，然后清除下肺静脉的前表面。以手指作为引导，用血管吻合器将下肺静脉分离并闭合。然后解剖下叶支气管。由于中叶支气管和下叶上段支气管都起源于中间段支气管，为避免中叶支气管阻塞，可能需要将基底段支气管和上段支气管分开。通常斜向应用吻合器不会阻塞中叶支气管，下叶支气管也可如前所述缝合。取出切下的肺叶后，冲洗胸膜腔，检查支气管闭合的情况^[1,3,4]。

双叶切除术

有时病变的位置决定了需要同时切除右肺中叶和下叶，由于右肺中、下叶共同起源于中间段支气管，这个过程可以作为一个整体来完成。如果存在双叶切除术的指征，则每个肺叶的血管应分别按照上述独立的肺叶切除术进行离断。肺动脉分支被分离出来后，支气管的分叉点就暴露明显了；中间段支气管应该在上叶支气管起点的远端、中叶支气管起始处进行分离。如果同时切除右肺上叶和中叶，则需分别离断并闭合支气管。

对于中下叶切除术，中间段支气管在右上叶支气管的远端分离。打开斜裂，将下叶向后牵拉。由于中叶与斜裂胸膜相连，故沿着中叶后缘在斜裂内解剖，通过淋巴结确定叶间肺动脉的位置。在外膜下平面分离动脉，识别中叶动脉。有两条中叶动脉，其中一条起源于叶间动脉前方，与上段动脉相对，叶间动脉近端解剖可见到第二条中叶动脉（偶有第三条中叶动脉）。切断中叶静脉后，支气管就暴露出来了。取出切除的肺叶后，冲洗胸膜腔，检查支气管闭合情况^[3-5]。

讨论

右肺切除术有几个右胸腔特有的重要解剖学特征。右肺动脉主干走行于上腔静脉后方，横过隆突，相对较长，这对于某些近端病变是有利的。而在左侧胸腔类似位置的病变，由于左肺动脉的长度较短而难以手术切除。在分叉远端应保留足够长的动脉，以便钳夹、切断动脉并缝合断端，从而切除病变。隆突与右上叶支气管起点之间的距离通常<2 cm，所以隆突很容易从右侧移动。与左侧相比，从右侧进入左主支气管近端要容易得多。从右侧可以很清楚地看到上纵隔，在分别以奇静脉（下）、气管（后）、锁骨下静脉（上）和上腔静脉（前）为界的这个区域内，其内的淋巴结等组织可以从右侧作为一个整体切除。在评估右侧肺叶切除术时，尽管右上肺动脉后支的位置有可能造成一定困难，右上叶切除术仍然是最简单最直接的切除术。中叶动脉和支气管的位置决定了右下叶切除术较为复杂，肺部浸润和肺炎是最常见的非致命性并发症。一小部分患者在术后因感染引起呼吸衰竭需要再次插管，加强术后呼吸康复运动（包括胸部理疗和康复指导）可明显减少肺部并发症的发生。心脏并发症也占死亡率的很大比例，而出血、支气管胸膜瘘、脓胸等技术问题在致死性并发症中所占比例不大，但非常重要。室上性心律失常是最常见的轻微并发症，具体取决于对患者的监护密切程度，大多数患者用简单药物治疗即可，患者很少在发病时出现血流动力学障碍。经适当治疗很快即可转复为窦性心律，通常在一个月后便可停用抗心律失常药物。其他轻微并发症包括术后持续7天以上的漏气和肺不张。在术前、术中和术后各个阶段的管理上，对细节的关注有助于将问题降至最低^[1-3]。